6.人工流产后避孕服务知情同意书.docxVIP

附件 6 人工流产后避孕服务知情同意书 （参考样式） 姓名 年龄 门诊号 /病历号 医护人员已向我介绍了人工流产存在的风险和不利影响， 我知晓并签署了针对此次人工流产术的知情同意书。 在此基础上， 医护人员又与我对本次人工流产后的避孕方法进行了交流。我理解： 重复人工流产损害女性健康和生育能力，人工流产次数增多，输卵管阻塞、宫腔粘 连、子宫内膜异位症等流产并发症及继发不孕的发生率增高。 即使得以怀孕， 还会增加自然 流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良生育结局的发生风险。 早孕流产后及中孕引产后 2 周即可恢复排卵，如果不及时避孕，可能在首次月经之前再次妊娠。流产后 1 年内，特别是 6 个月内再次妊娠对母体和胎儿存在较大风险，如果 再次选择人工流产会对女性身体造成更大损害，重复人工流产的危害最大。 为避免人工流产 后再次意外妊娠，此次人工流产术后应当立即落实高效避孕措施。 宫内节育器、皮下埋植剂和长效避孕针都属于高效的避孕方法，可长期使用。坚持 和正确使用复方短效口服避孕药也可以达到高效的避孕作用。 我可以获得免费的避孕药具，并了解如何领取。 5. 根据本人的具体情况，我选择的避孕方法是 □ 1 宫内节育器 2 皮下埋植剂 3 长效避孕针 4 复方短效口服避孕药 5 男用避孕套 6 女用避孕套 7 外用避孕药 （栓剂、膜剂、凝胶） 8 女性绝育术 9 男性绝育术 10