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转移性乳腺癌的全身化疗现状和进展 CSCO 教育文集 2014-09-18 发表评论 分享 作者：复旦大学附属肿瘤医院 王碧芸 乳腺癌 是全球妇女最常见的恶性肿瘤， 近年来也跃居中国女性发病率之首。 20% ? 30% 的可手术的乳腺癌经过根治性手术后仍然不可避免地发生疾病复发转移。另外，约 5%的病 例确诊时已经表现为 IV 期，没有手术的机会。转移性乳腺癌 (MBC) 是不可治愈的疾病，治 疗的目标是缓解和控制疾病症状、提高生活质量和延长生存期。 转移性乳腺癌的治疗决策受到各种因素的影响，如激素受体 (HR) 和人类表面生长因子 受体 -2（ HER-2 ）的表达、治疗史和诸如无病间隔长短、是否存在内脏转移、体能状态、疾 病相关症状等的一些预后因素。 全身化疗主要适用于 HR 阴性疾病的治疗和 HR 阳性疾病内分泌治疗失败后的后续治疗。本文综述了目前 MBC 的全身化疗现状和进展。 一、转移性乳腺癌的治疗现状 激素受体 （ HR ）、HER-2 状态及既往治疗史是转移性乳腺癌初始治疗最重要的决策因 素。 对于 HR 阳性转移性乳腺癌、疾病发展缓慢、仅发生骨软组织转移无内脏转移或无症 状的内脏转移， 最初治疗首先内分泌治疗。 若内分泌治疗效果令人满意， 疾病进展后仍符合 内分泌治疗的指征， 仍可选用二线内分泌治疗。 若对内分泌耐药存在顾虑、 多线内分泌治疗 失败或在治疗过程中出现有症状的内脏转移时进行全身化疗。 对于 HER-2 阳性转移性乳腺癌，应采用曲妥珠单抗为基础的治疗，通常可联合化疗药 物，在疾病发展初期或稳定期也可单药应用或联合内分泌治疗。 该治疗领域的研究和新药层 出不穷，靶向 HER-2 的药物包括了拉帕替尼、帕妥珠单抗和 T-DM1 等，这部分内容将在 另外的章节详细讲述。 对于 HR 阴性转移性乳腺癌、 HR 阳性伴有症状的内脏转移或疾病发展迅速的患者首选 细胞毒类药物的全身化疗。 对转移性乳腺癌有效的细胞毒药物包括蒽环类 (多柔比星 、表柔比星 和脂质体多柔比 星) 、紫杉烷类 (紫杉醇 、多西他赛和白蛋白结合型紫杉醇 )、非紫杉类微管抑制剂 (伊沙匹隆、 长春瑞滨和艾日布林 )和抗代谢物 (卡培他滨和吉西他滨 )。铂类药物 (顺铂和卡铂 )也初见其治疗三阴性乳腺癌的疗效。 （一）联合方案对比单药序贯治疗 在临床实践中，当我们考虑对患者实行细胞毒药物化疗时，首先遇到的治疗抉择是单药序贯还是联合化疗，这个问题是转移性乳腺癌化疗领域长久以来一直争议的话题。 目前公认的观点是，联合化疗相对于单药序贯化疗具有更高的客观缓解率和更长的至疾病进展时间，但在生存方面获益很小。 一项荟萃分析发现，在转移性乳腺癌治疗中联合化疗方案与单药紫杉醇相比有着显著的生存获益。联合治疗往往会有更大的毒性并更可能需要剂量降低，治疗中断可能性更大。 患者及疾病相关因素决定了治疗的方案， 在疾病进展迅速， 有威胁生命的内脏转移， 或需要 控制症状时， 联合化疗会更加适用。 单药序贯策略能够达到疾病稳定且毒性较低， 也更适合在有内科合并症的患者中使用。 1、单药 蒽环类通常被认为是转移性乳腺癌一线治疗的首选药物，但是越来越多的患者在根治 性手术前后辅助或新辅助治疗中应用了蒽环类药物。 当疾病短期内发生转移时， 这些药物往 往已经不在选择之列。 而且，蒽环类常因为心脏毒性问题而受到总累积剂量限制， 先前绝大 多数学者认为多柔比星（阿霉素）的累积剂量为 550mg/m 2，或对高血压患者和那些接受过 胸部放疗的患者为 450mg/m 2；目前多个研究表明对于已经接受了多柔比星高于 300mg/m 2 或表柔比星高于 550mg/m 2 的累积剂量的转移性乳腺癌患者，即可以适当使用心脏保护措 施，并应定期通过心脏功能检测进行监控。 一旦蒽环类药物的累积剂量上限已经达到， 就应 该考虑更换细胞毒化疗药物。 紫杉烷类药物属于微管稳定制剂，是蒽环类药物或方案耐药后的首选。然而紫杉类药 物也已经进入了手术前后辅助或新辅助治疗领域，疾病一旦发生转移，尤其是在 12 个月内 出现的转移，一般不再应用该类药物。也有学者认为紫杉醇和多西他赛没有完全交叉耐药， 疾病进展后可以选择和辅助治疗不同的紫杉类药物。 紫杉类药物的剂量限制性毒性是周围神 经毒性。神经病变的发病通常取决于累积剂量，出现在治疗后的  3? 6 个周期。应仔细监测 患者神经病变的早期征兆，包括感觉异常、麻木、烧灼感、不适或疼痛。一般情况下，如果 发生  2 级以上的神经病变，需要停止治疗等到症状降低到至少  1 级时再恢复低剂量的治疗。 当患者在接受过蒽环类和紫杉烷的治疗后疾病进展或毒性不能耐受时，可以选择的药 物有卡培他滨、长春瑞滨和吉西他滨。  II 期和  III