跨区域学生肺结核患者告知单、学校肺结核患者个案调查表、肺结核患者休学、复学诊断证明.pdfVIP

附件11 跨区域学生肺结核患者告知单 跨区域学生肺结核患者告知单 （参考） 省 市 县 （区）疾病预防控制中心： 您好！ 您辖区内 学校 学院 年级 班的学生 ，男/女，年龄 岁， 身份证号码 ，现住址 ，联系电话 。于 年 月 日 在 医院诊断为 ，病原学检查结果为 。 特将以上信息告知贵单位，以便你们开展学校病例的密切接触者筛查等工 作。 联系人： 联系电话： 省 市 县 （区）疾病预防控制中心 年 月 日 65 附件12 学校肺结核患者个案调查表 病例分类：1. 确诊病例 2. 临床诊断病例 1. 一般情况 1.1 姓名： 身份证号： 1.2 性别： （1）男 （2）女 1.3 出生日期： 年 月 日 （年龄 岁） 1.4 职业： （1）学生 （2）教师 （3）托幼儿童 （4）其他 （ ） 1.5 现住址： 户籍地址： 1.6 学校名称： 年级和班级： 年级 班，班级人数 人 宿舍： 幢 室，同室居住人数 人 宿舍面积： 平方米，宿舍窗户可打开面积： 平方米 宿舍通风： （1）不开窗通风 （2）不定时开窗通风 （3）每日开窗通风 宿舍环境卫生： （1）好 （2）一般 （3）差 1.7 家庭环境： 住址： ，居住人数： 人 居室面积： 平方米 居室通风： （1）不开窗通风 （2）不定时开窗通风 （3）每日开窗通风 居室环境卫生： （1）好 （2）一般 （3）差 2. 既往病史和接触史 2.1 既往结核病史： （1）有 （如仅有一次诊断，则下述两项的内容相同） 第一次诊断时间： 年，是否治疗：是 否 最近一次诊断时间： 年，是否治疗：是 否 （2）无 2.2 慢性肺病史： （1）有 （2）无 2.3 慢性肾病史： （1）有 （2）无 2.4 慢性糖尿病史 （1）有 （2）无 2.5 吸烟史： （1）现在吸 （2）以前吸 （3）从不吸 66 2.6 发病前，共同居住的家庭成员有无结核病患者？ （1）有 （2）无 若有，是否与患者密切接触？ （1）是 （2）否 2.7 发病前，同班级有无结核病患者？ （1）有 （2）无 （3）不清楚 若有，是否与患者密切接触？ （1）是 （2）否 发病前，同楼层班级有无结核病患者？ （1）有 （2）无 （3）不清楚 若有，是否与患者密切接触？ （1）是 （2）否 2.8 如是住宿生，本次发病前同宿舍有无结核病患者？ （1）有 （2）无 （3）不 清楚 若有，是否与患者密切接触？ （1）是 （2）否 发病前，同楼层宿舍有无结核病患者？ （1）有 （2）无 （3）不清楚 若有，是否与患者密切接触？ （1）是 （2）否 3. 营养和其他健康状况 3.1 营养状况： （1）好 （2）一般 （3）差 3.2 睡眠状况： （1）好 （2）一般 （3）差 3.3 学习、工作和生活压力： （1）大 （