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青岛市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 预评价审核申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□? ?扩建□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 万元 放射防护投资概算 万元 建设单位名称 建设单位地址 预评价单位 职业病危害类别 一般□ 严重□ 申报材料： □ 1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表； □ 2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（包括评审有关资料）；? □ 3、委托申报的，应提供委托申报证明； □ 4、卫生行政部门规定的其他资料。? 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委托人（单位或法定代表人）： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人（单位盖章或法定代表人签字） 年 月 日