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危重患者风险评估及防范措施表 床号 ： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 诊断 ： 住院号： 内容 项目 风险评估 防范措施 □猝死 □加强看护，密切观察病情变化。 □出血 □护理记录真实、准确、客观、完整、及时 病 情 □昏迷 □加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。 变化 □脑疝 □常规抢救设备完好 □其他 □常规抢救药品完好 □恐惧 □帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。 □愤怒 □多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人， 心 理 □焦躁 了解其心理动态及情绪波动的原因。 因素 □悲伤 □营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺 □其他 激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。 □合理安排探视，使其充分享受亲情。 □口腔炎 □协助病人漱口，口腔护理每天两次 护 理 □肺部感 □保持环境卫生，按时翻身拍背。 并发症 染 □会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天 □泌尿系 两次 感染 □床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次 □压疮 □ □其他 □跌倒 □床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具 患 者 □烫伤 □床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过 50℃，加强 安全 □坠床 看护。 □ 导 管 滑 □床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。 脱 □妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。 □误吸 □床头抬高 30°-45 °，从健侧喂食，增加食物粘稠度。 □静脉炎 □严格执行无菌操作，遵守操作规程。 □自伤 □加强看护，各班认真交接。 □其他 □ 意识状态： □清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 Glasgow 评分 __________ 疼痛评分 ______分 0 ：无痛； 1～3：轻度疼痛； 4～ 6：中度疼痛； 7～10：重度疼痛 压疮危险度 评分 ______分， 9 分以下极易发生压疮， 12 分以下高度危险， 13-14 分中度 危险，15-18 分轻度危险。采取预防措施： □使用气垫床 □q2h 翻身 □局部减压 □换药 □ 保持床单位清洁干燥 □营养支持 □清创 □保持皮肤清洁干燥 跌倒坠床危险度 评分 ______分，总分≥ 3 分属高度危险，采取护理措施： □使用床栏 □ 加强巡视 □悬挂防跌倒标识 □使用约束带 □起床时有人搀扶 □安全教育 □其他 肌力评估 _____级 评估时间 ： 年 月 日 时 分 1 病人 / 家属 ______________ 责任护士 _____________ 护士长 _____________ Glasgow 昏迷评分： 睁 眼 反 应 语言反应 计 运 动 反 应 计分 分 计分 自 动 睁 眼 回答正确 5 遵 嘱 活 动 4 6 呼 唤 睁 眼 回答错误 4 刺 痛 定 位 3 5 刺 痛 睁 眼 语无伦次 3 躲 避 刺 痛 2 4 无 反 应 只能发声 2 刺 痛 肢 曲 1 3 不能发声 1 刺 痛 肢 伸 2 不 能 活 动 1 肌力评分： 0 级 完全瘫痪，不能做任何自由运动 1 级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及 2 级 肢体能在床上平行移动，不能对抗重力 3 级 肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力 4 级 肢体能做对抗中等外界阻力的运动 5 级 肢体肌力正常，运动自如 疼痛评分： 0：无痛； 1～3：轻度疼痛； 4～ 6：中度疼痛； 7～10：重度疼痛 跌倒坠床危险度评分： 项 病 情 计分 得分 目 年龄 ＞75 岁或＜ 10 岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 精神 躁动、躁狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物 1 等） 既往史 有跌倒、坠床史 1 实 际分 值 2 压疮评分： 评分内容 评分依据 1 分 2 分 3 分 4 分 皮肤的感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 程度 皮肤的潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生 情况 身体的活动 卧床不起 局限于床上 偶尔步行 经常步行 程度 改变体位的 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 能力 通常摄食状 恶劣 不足 适当 正常 况 摩擦力和剪 有 有潜在危险 无 切力 3