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模板安装工程报验申请表 工程名称：楼 编号： 致: 致： 我单位已完成 8.400m~12.300m柱墙梁板梯模板安装 工程工作,经自检合格，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审核意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅰ） 010601 020101 单位（子单位）工程名称 #楼 分部（子分部）工程名称 混凝土结构子分部 验收部位 4.200m~8.400m柱墙梁板梯 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 《混凝土工程施工工艺标准 模板安装工程QB-H001-2002》 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 3 模板起拱高度 第4.2.5条 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10,0 预埋螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10,0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10,0 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 柱、墙、梁 +4,-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 表面平整度（mm） 5 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装工程报验申请表 工程名称：13A#楼 编号： 致: 致： 我单位已完成 ±0.000m~4.200m柱墙梁板梯模板安装 工程工作,经自检合格，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审核意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 模板安装工程报验申请表 工程名称：13#楼 编号： 致: 致： 我单位已完成 ±0.000m~4.200m柱墙梁板梯模板安装 工程工作,经自检合格，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审核意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 模板安装工程报验申请表 工程名称：13A#楼 编号： 致: 致： 我单位已完成 4.200m~8.400m柱墙梁板梯模板安装 工程工作,经自检合格，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审核意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程