医院感染现患病率个案调查表..doc

医院感染现患率个案调查表 一、一般情况 姓名： 科室： 床号： 住院号： 性别： 男、女 年龄： （ 岁 月 日 ） 入院诊断： 1 、 2 、 3、 二、医院感染情况 医院感染：存在 不存在 病原学检查：是 否 感染日期： 年 月 日 医院感染诊断： 病原体名称： 1、 1 、 2、 2 、 3、 3 、 标本名称： 检验结果： 阴性 阳性 三、医院感染危险因素 泌尿道插管： 是 否 放射治疗： 是 否 肾上腺素糖皮质激素： 是 否 化学治疗： 是 否 免疫抑制剂： 是 否 气管切开： 是 否 动静脉插管： 是 否 血液透析： 是 否 使用呼吸机： 是 否 四、抗素使用情况 抗菌药物使用： 是 否 目 的： 治疗 预防 治疗 +预防 联用情况： 一联 二联 三联 四联及以上 治疗用药已送细菌培养： 是 否 围手术期使用抗菌药物： 是 否 抗菌素名称 给药途径  当日使用总剂量 调查者 ： 调查日期： 年 月 日