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医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名:
科室:
床号:
住院号:
性别: 男、女
年龄:
(
岁
月
日 )
入院诊断:
1 、
2
、
3、
二、医院感染情况
医院感染:存在
不存在
病原学检查:是
否
感染日期:
年
月
日
医院感染诊断:
病原体名称:
1、
1
、
2、
2
、
3、
3
、
标本名称:
检验结果: 阴性
阳性
三、医院感染危险因素
泌尿道插管: 是
否
放射治疗:
是
否
肾上腺素糖皮质激素:
是
否
化学治疗:
是
否
免疫抑制剂: 是
否
气管切开:
是
否
动静脉插管: 是
否
血液透析:
是
否
使用呼吸机: 是
否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用:
是
否
目 的:
治疗
预防
治疗 +预防
联用情况:
一联
二联
三联
四联及以上
治疗用药已送细菌培养: 是 否
围手术期使用抗菌药物: 是 否
抗菌素名称 给药途径
当日使用总剂量
调查者 : 调查日期: 年 月 日
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