型体质调查表.pdfVIP

中医体质判定及健康状况调查表 姓名________________ 住址________________ 诊疗号________________ 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式， 不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您 是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方 法中，究竟哪一种是适合您的？ 本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状 况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您 的体质评估结果和调养指导方案。 我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！ 1 填表日期____年____月____ 日 编号□□□□□□ 个人基本信息 姓名_______________ 性别______ 家庭住