《压疮伤口评估算》.docxVIP

第五章压疮伤口护理的指引 一、压疮伤口的评估 （一） 伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“ ％表示占伤口总创面比例，表示仅 使用百分比里的 25% 50% 75% 100%苗述。或者用 1/4、2/4、3/4、4/4描述。 例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底 50咐色，50%^色”。全部黑 色描述为“基底100燃色”。（见图5-1、5-2） 图5-1基底50咐色，50%|色 （二）压疮伤口渗液的评估 渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； 湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； 潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； 饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； 漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 渗液颜色的评估： 肉芽组织的渗液是清澈； 黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； 脓性渗液显示内有白细胞及细菌； 绿色渗液显示绿脓杆菌感染； 粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。 （三）压疮伤口测量 测量频率由伤口的类型决定： 慢性伤口 1次/1~2周 急性伤口 1次/2~4小时或每次换敷料时 测量压疮伤口最长和最宽的径线 不规则的伤口需多样测量 二维测量面积（见图 5-3 ）: 长X宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 三维面积的测量（见图 5-4 ）: