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04-B 1038 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 电梯工程观感质量检查记录 陕 ZTY — 0038 工程名称 施工单位 序 号 工程 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 1 运行、平层开关门 2 门扇、门地坎 3 机房 4 导轨支架 5 底坑 6 轿顶、轿内 7 扶梯、自动人行道 梯级、踏板、围裙 板 8 胶带、扶手 9 层门、信号系统 10 观感质量 综合评价 检查结果： 施工单位工程经理： 年 月 日 核查结论： 总监理工程师（建设单位工程负责人）： 年月日 注：质量评价为差的工程，应进行返修。 陕西省建设工程质量监督总站编印 ? P.