手术科室医疗质量与安全管理与持续改进方案与质量考核标准(手术科室)(20201211143608).pdf

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案 与考核标准 临床科室（手术科室） 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）相关目标 1. 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗 方案。 2. 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3. 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的 预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并 签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、 合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与 病理诊断相符率。 4. 麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 5. 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6. 落实三级医师负责制，加强护理管理。 7. 规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8. 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染 1 病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9. 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10. 实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11. 实行单病种过程（核心）质量管理。 （二）相关评价指标 1. 入出院诊断符合率≥ 95％。 2. 手术前后诊断符合率≥ 95 ％。 3. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％。 4.CT 检查阳性率≥ 70％。 5.MRI 检查阳性率≥ 70％。 6. 大型 X 光机检查阳性率≥ 70％。 7. 急危重症抢救成功率≥ 80 ％。 8. 治愈好转率≥ 90％。 9. 清洁手术切口甲级愈合率≥ 97 ％。 10. 清洁手术切口感染率≤ 1.5 ％。 11. 麻醉死亡率≤ 0.02 ％。 12. 尸检率≥ 15％。 13. 医院感染现患率≤ 10％。 14. 医院感染现患调查实查率≥ 96％。 15. 院内急会诊到位时间≤ 10 分钟。 2 16. 开展成分输血比例≥ 85％。 17. 输血适应症合格率≥ 90％。 18. 平均住院日≤ 15 天。 19. 择期手术患者术前平均住院日≤ 3 天。 20. 病床使用率 85—93%。 21. 病床周转次数≥ 19 次／年。 22. 药品收入占医疗总收入比例≤ 45 ％。 23. 住院医师规范化培训率 100％，培训合格率≥ 90％。 24. 已出院患者对医疗服务满意度≥ 90％。 25 非计划在手术例数 0.5% 3 （三）质量考核标准 质量考核内容及标准 扣分标准 扣分 1. 是否对患者病情进行评估； 是否按评估结果调整诊 未进行评估扣 5 分□；评估不准确扣 3 分□，未按评估结 疗方案。 果调