《医疗机构校验申请书样本》.docxVIP

医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 张三西医诊所 （章） 法定代表人 张三 （章） （主要负责人） 登 记 号□口口口口口口口口口口口口口口口口口 （医疗机构代码） （写医疗机构执业登记证书上的登记号码） 申请日期 2013 年 5 月 1 日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时 专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991 ）第6号文件《卫生单位 名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填 写》。 3、 附表14-2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码， 只能填一个。 4、 附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号 码，只能一个。 5、 附表14-2服务对象；填写要求同 4。 6、 附表14-2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写 其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位， 则填写具有法人 地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情 况。 7、 附表14-3在诊疗科目代码前的口内用 V 方式填报。 8、 附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业 组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只 填报到一级诊疗科目。 在某科目下开展门诊服务的， 应在备注栏 注明“门诊”字样。 9、 附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所 属的科目，并在备注栏注明专科病名称， 如颈椎病专科诊疗机构 填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、 附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同 工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属 机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数” 、“其他技术人 员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、 附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通 过考核及晋升，技术职称与职务应一致， 如有不一致的情况应以职 务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管 理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员” 。 13、 附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医 生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技 术人员”及“其他卫生技术人员”之和。 5-4-1第一行“其他技术 人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表 5-4-2 “管理人员”、 “工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、 附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还 应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚 未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、 检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇 幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、 附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级 管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、 附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、 化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传 等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、 附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、吉诺 治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18、 附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐 项填写。 19、 附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要 填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不 填写。 20、 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分 娩及未产出院的产妇、 住院经检查无病出院、 未治出院及健康进行 人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21、 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年 日历数（365天或366天）除所得的商数。” 22、 附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每但 12点 钟实际占用病床数（即每日每夜晚 12点钟的住院人数）的总和。 包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12点钟以前死亡 或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数” 一天进行统计， 同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。 23、 附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。 包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病 房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24、 附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、 未产出院、住院检查无