《医疗机构换证程序》.docxVIP

医疗机构执业许可证换证程序 请各有关医疗机构于《医疗机构执业许可证》有效期满前 三个月，向市卫生局提出换证申请，并提交以下材料： （一） 《医疗机构执业许可证延续申请书》（样表附后） 一式两份； （二） 上一校验年度到目前医院工作总结一式两份，总结 内容至少应包括： 基本情况，包括占地面积、建筑面积、职工总数、卫生 技术人员、注册护士总数、管理部门设置、门诊科室设置、病 房科室设置、科室床位设置等情况； 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术 人员、业务科室和大型医用设备使用变更情况，医疗技术开展 情况； 接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况； 发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以 及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。 （三） 《医疗机构执业许可证》正、副本原件； （四） 医疗机构床位和相应人员分布表（样表附后）一式 两份； （五）资信证明一式两份（样表附后） 附件1: 医疗机构执业许可证延续申请书 （盖章）申请单位: （盖章） 申请时间: 医疗机构基本情况 医疗机构名称 （第二名称） 医疗机构地址 医疗机构执业 许可证原有效期 年 月 日至 年 月 日 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属 （6）乡（镇）属（7）村属（8）其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴非营利性 ⑵营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ ） 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名： 性别：男 口女 主 要 负 责 人 姓名： 性别：男 口女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 身份证号： 身份证号： 最高学历： 最高学历： 占地面积 m2 建筑面积 m2 其中业务用房面积 m2 资金总计 万兀 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 □家庭病床 口巡诊 □其他 核准登记床位数： 张 核准登记牙科诊椅数: 张 原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间: 人员基本情况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 中西 结合 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 西医 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 四菊剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 放射 技术 人吊 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教授 副教授 讲师 助教 财会人员 管理人员 康复治疗人员 助产士 营养师 营养士  仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (10) Y一照相机 (2 )核磁共振成像仪 (11)体外循环机 (MRD 大 (3)全身CT (12)腹腔镜(手术用) 型 (4)头部CT (13)碎石机 仪 (5)钻一60治疗机 (14)彩色多普勒成像仪 器 (6)加速机 (15)自动生化分析仪 设 (10万元以上) 备 (7) 500mA X光机 (16)血液透析机 (8) 800mA X光机 (17)环氧乙烷消毒设备 (9) 1000mA X以上光机 (18) X—刀 (19)眼科准分子激光治疗仪 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附贞 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊 疗人次 入院 人次 出院 人次 病床周转 次数 出院 者平 均住 院日 床位 使用 率 家庭 病床 出诊 人次 . 收入 来源 （万 元） 国家拨款 业务 收入 业务补 助 专项 补助 集资 捐款 贷款 其它 经常性 拨款 专款 业务 收入 分类 （万 元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 支出 （万 兀） 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维 修 其他 基本工资 奖金补贴 平■均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平■均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平■均每天住院医疗费（元） 计算 机应 用 门诊病人管理 病房医嘱管理 后勤管理 口住院病人管理 药品管理 财务管理 病案百贞管理 甘养膳食管理 人事管理 医疗统计 科研项目管理 其他  医疗机构诊疗科目