消化性溃疡药物医治的进展.docxVIP

消化性溃疡药物治疗的最新进展 消化性溃疡：主要指发生在胃和十二指 肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指溃疡（DU），因溃疡形成与胃酸 /胃蛋白酶的消化作用有关得名，是由于胃粘膜的防御因子和攻 击因子失衡而引起的。 防御因子有粘液和碳酸 氢盐 , 粘膜屏障 , 粘膜血流 , 细胞更新 , 前列腺素 , 上皮生长因子等。 攻击因子有胃酸 , 胃蛋白酶, 幽门螺杆菌 ( Hp) , 非甾体抗炎药, 酒精, 应激等。 过去有无酸无 溃疡，现在提无 Hp 无溃疡之说。关于溃 疡病因和发病机制有多种机制： 1.幽门螺旋杆菌（有多重学说） ，2.肥甾体抗炎 药，3.胃酸和胃蛋白 酶，4.其他因素。 GU 多在胃角和胃 窦小弯，DU 多发生在球部，球后前壁。 DU 直径多小于 10mm，GU 要比 DU 稍大。亦可见到直径大于 2cm 的巨大溃疡 。溃疡边缘 光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色 纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水 肿。 关于复合 溃疡和多发溃疡的区别。 临床表现：上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但也有无症状或其他如：出血、穿孔等并发症为首发症状。 GU：进食 疼痛 缓解，DU ：疼痛 进食 缓解 特殊类型的消化性 溃疡：复合溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，巨大溃疡，老年人消化性溃疡，无症状性溃疡。 胃镜是确诊消化性溃疡首选的检查方法。 治疗溃疡病的目的有三 : 解除症状 , 促进愈合 , 防止复发。1.一般治疗 2.治疗消化性溃疡的药物及其应用（治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌的 药物和保护胃粘膜药物两大类）3.根除幽门螺旋杆菌治 疗 4.NSAID 溃疡的治疗和预防 5.溃疡复发的预防 6.外科手术指征。 治疗溃疡病药物很多 , 其机制不外是加 强防御因子或是削弱攻击因子或两种作用兼而有之。多年来治 疗溃疡病多侧重于减少胃酸。 1910 年提出 “无酸无 溃疡 ”的学 说之后 , 利用抗酸药物治疗溃疡病取得了 疗效。1976 年第一代抑酸 药 H2 受体拮抗 剂西咪替丁 问世, 其抑酸效 应为 70%~ 75%, 应用于临床以后 , 由于其强有力的抑酸效果 , 使溃疡病的疗效大为改观。经 4 周治疗, 十二指肠溃疡愈合率可达 75%左右。继之又出现了第 2 代和第 3 代 H2 受体拮抗 剂雷尼替丁和法莫替丁 , 与雷尼替丁相似的 药还有尼扎替丁和 罗沙替丁。 H2 受体拮抗 剂应用于临床至今已有 20 余年 , 治疗了千百万人 , 实践证明是治疗溃疡病的有效和安全的 药物, 使溃疡病的手术治疗大为减少。目前除有合并症如穿孔、狭窄情况外 , 已很少采用手 术治疗。由于 H2 受体拮抗 剂治疗效 果满意, 溃疡发展为狭窄以至梗阻的病例也 较以前少见。新一代产品较其前一代 产品作用更 强。剂量更减小 , 副作用也更少。第一代产品与细胞色素 P450 亲和力大 , 影响其它 药的代谢, 并干扰性激素、影响性功能 , 副作用较多; 其吸收可受抗酸剂干扰, 使生物利用度减低。第 2、3 代产品则与肝的药酶结合甚少 , 甚至不结合, 对性激素无干 扰, 免去了第 1 代产品的一些副作用。第 3 代产品皆通过肾脏排出 , 主要是由肾小管排泌 , 肾功能不良者清除延 迟, 需根据肌 酐清除率调节用药量。愈合后需用维持剂量才能防止复 发。第3 代产品治疗后复发的情况也基本相似 , 1 年的复发率约 35% 左右。一旦停药, 难免复发。所以, 虽然 H2 受体拮抗 剂促进溃疡愈合疗效显著, 但并未能防止复 发, 不能根治 溃疡病。 H2 受体拮抗 剂应用中需注意的 问题 : ( 1) 维持治疗的问题：对维持治疗的看法有不同的意 见, 有人主张在溃疡愈合后都应给予维持治疗; 有人主张是否需要 维持治疗要因人而异 , 每年复发 1~ 2 次者不一定需要 维持治疗, 复发时给药即可, 以减少麻 烦及经济负担。多次复发者, 或顽固性溃 疡, 或有出血、穿孔危险者则应给予维持治疗。后一种意见比较合理。( 2) 肝、肾功能不全病人的 应用剂量：第3 代 H2 受体拮抗 剂在肝功能不全 时应用剂量可不减少。肝功能不全病人常伴有 肾功能不良 , 药量应按肾功能不全 时的用量。H2受体拮抗 剂通过肾脏的清除率 为 65%~ 90%, 由肾小球滤过 及肾小管排泌。肾脏病人血浆半衰期延 长, 主要是由于 肾脏的排泌减低引起。其清除率与肌 酐清除率成反比。老年人 肾功能不良者 较多见,药量应适当减少 , 尤其对 80 岁以上者更要注意。( 3) 与其它药的相互作用：有的药如抗酸药或其它药与 H2 受体拮抗 剂合用 , 能影响 H2 受体拮抗 剂的吸收 , 或其它药的吸收 , 使其生物利用度减低。如与抗酸 药或甲氧普胺合用 时, 西咪替丁