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对以上情况和所提供文件、资料的真实性
$烟花爆竹零售经营许可证 申请书
申 请 单 位
(章)
经营场所地址
负 责 人 联系电话
填写日期 年 月
景宁县安全生产监督管理局制
单位(企业)
名称
负责人
经济类型
□有限责任公司 □股份合作企业 □个体工商户 □其他
工商
注册地址
注册号
从业人员
人
经营范围
销售场所
地 址
面积 m2
所有权
□自有 □租赁 □承包
申报资料
在提交本申请书时,冋时提交下列资料:
□工商宫业执照复印件或工商预先核准证明材料;
□单位负责人和销售人员的安全资格证书复印件;
□安全管理制度、岗位责任制、安全操作规程、购销管理制度和事故应急救援措
施等管理制度;
□销售场所的房产证明及租赁协议书复印件;
□安全合法经营承诺书 ;
□与景宁县烟花爆竹批发资质的企业签订配送协议书;
□烟花爆竹零售经营单位销售场所自查表。
主要安全设
施配备情况
□配备2个以上(含2个)5公斤的灭火器;
□储存100公斤消防用水或配备自来水龙头及其它符合规定的消材;
□附近要有可靠的通信设备。
申请意见
本单位符合烟花爆竹零售经营许可条件, 并严格遵守国家有关烟花爆竹经营
安全管理规定,认真执行相关安全管理制度,对以上情况和所提供文件、资料的 真实性负责,申请办理烟花爆竹经营(零售)许可证。
主要负责人(签字): (单位盖章)
年 月 日
乡镇政府意
见
经审查,该单位提交的资料符合申报要求。
(单位盖早) 主要负责人(签字)
年 月 日
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