护理文件书写质量管理总结.docxVIP

2014 年 1- 9 月 护理 文 件 书写 质 量 管 理总 结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同 努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 版）》，围绕医院总体工作 目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的 管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将 1-9 月护理文件书写管理情况总结如 下： 一、完成工作 （一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历  3 份（含 标准要求检查的评估单） 。 （二）护理部每季度在每个科室抽查 3 位患者病历，第一季度检查科室 26 科次，共检 78 份病历，第二季度检查科室 30 科次，共检 90 份病历，第三季度检查科室 30 科次，共 检 90 份病历。 （三）大科每月在每个科室抽查 3 位患者病历，第一季度检查科室 26 科次，共检 234 份病历，第二季度检查科室 30 科次，共检 270 份病历，第三季度检查科室 30 科次，共检 份病历。 （四）护理部 1-9 月检查护理文件书写质量指标达标情况 质量评价指标 检查科室 平均分 达标率（%） 合格分 合格 不合格 合计 第一季度 ≥80 24 0 24 95.2 100% 第二季度 ≥80 30 0 30 97.57 100% 第三季度 ≥80 30 0 30 97.1 100% 合计 84 0 84 96.62 100% （五）成效 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 护士均能及时执行医嘱。 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具 体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于 1 次，病情变化时随时记录。 手术清点记录能及时完成。 用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 （六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在 2014 年 2 月 1 日至 2014 年 6 月 30 日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（ PDCA循环）。 二、专项 PDCA改进措施 在 2 月份将护理文件书写确定为专项 PDCA改进项目，成立了护理文件书写 PDCA项目小组， PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法 等 4 个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下： （一）根本原因分析 方法 护理人员 年轻护士专业知识 书写技能不足 尚欠缺 操作繁琐 数据不全 专业素养不足 电子病历系统功 治疗护理项目多 主动学习不足 文件记录意义不显著 能欠缺 工作量大 责任心欠缺 人员不足 完成医嘱更重要 质量标准缺乏明了、 未及时审查 量化的指标 护长忙于日常工作， 欠缺规范的书写模板 疏于管理 督查不到位 指导欠到位 考核结果未完全纳入护士评价 考核 培训不到位 培训形式单一 缺乏护士掌握病情的考核标 准 管理 （二）找出主要原因 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。  护 理 文 件 缺 陷 分 析 护理人员：① 个别护士对电脑书写护理文件方法掌握不全。②个别护士工作不够严谨，法律意识淡薄，记录后未细致检查。③个别护士自我质控意识不够，工作责任心不够强，机械记录，未能结合班内病人病情做好评估和记录。④年轻护士学习欠主动，基础知识、专科理论知识欠扎实。 方法：①电子记录系统操作繁琐。②未及时审核。 （三）具体改进措施 1. 加强病历环节质量控制 建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科 室质控人员每周查，护理部每季查和不定期查相结合，做到全员质量控制，并做好检查记 录。 2. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标 准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 3. 加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识 组织护理人员学习相关法律 法规及护理文书书写规范，使每一位护士认识到认真、准确、及时书写护理文书的重要性 和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。 4. 加强护士业务素质的培养 通过业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病例讨