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贵州省煤矿矿长资格证年审申请表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 工作岗位 小二寸 蓝底相片 文化 程度 出生 年月 联系电话 何时何单位 参加工作 工作单位及地址 何时毕业于 何院校何专业 煤矿矿长资格证编号 本年 度的 履行 情况 违法违章记录 日常监管部门审查意见 公 章 年 月 日 颁