人工流产手术学习记录标准表格格.docx

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表 姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日 住址 电话 邮编 身份证号 主诉： 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量：多 中少 痛经：无 轻 重 末次月经 年 月 日 婚育史 :未婚 已婚 孕 次 产 次 现有子女 男 女 哺乳：否 是（ 个月） 末次妊娠终止日期 年 月 日 末次妊娠结局 避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因 既往病史： 药敏史： 体格检查：体温 ℃ 呼吸 次/ 分 脉博 次 / 分 血压 / mmHg 心 肺 肝 脾 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 软硬度 活动度 附件 腹部压痛 （如：有，部位 ）其他 辅助检查：血常规 出血时间 凝血时间 白带常规：滴虫 念珠菌 性 清洁度 度 尿妊娠试验 B 超胚囊平均直径 mm 其他 诊断： 医生签名：  年 月  日 手术日期： 年 月 日 手术名称： 负压吸宫术 手术情况：子宫 位 子宫大小孕 周 宫腔深度：术前 cm ，术后 宫颈： 扩张 未扩 号至 号 吸管号： 负压： mmHg 吸出物：绒毛 （有 无） 胚囊 （有 无） 约 大小（新鲜 坏死） 出血量： ml 刮宫： 未 是  钳刮术 cm 术中用药 : 术中特殊情况及采取措施： 术后处理：药物： 人工流产后放置 IUD： 种类 告知术后注意事项（是 否）， 预约随访日期：  型号  年  生产企业月  日 手术医生签名： 年 月 日