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成人肝硬化腹水的定义以及治疗更新 张力性腹水的治疗﹙一﹚ 对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水 单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治疗是比较适合张力性腹水的治疗 利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安全的，腹穿术后不必输注胶体溶液 若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液每增加1 L输入8 g白蛋白) 张力性腹水的治疗 ﹙二﹚ 为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿剂增加钠排出。每3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目标为止 若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或24h尿钠水平 体重没有下降，而24 h尿钠78 mmol的病人应增加利尿剂剂量； 若尿钠钾比大于1或24h尿钠高于78 mmol/d，以及无体重下降而24h尿钠水平高于88 mmol/d，应加强饮食中钠的限制 顽固性腹水 定义：是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液体潴留的 症状。 限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服螺内酯400 mg 和呋噻米160 mg)无效； 2. 治疗性腹穿后腹水复发迅速。 顽固性腹水的病因 感染 肿瘤 低蛋白血症 血电解质紊乱 肝肾综合征 淋巴漏 晚期肝硬化 顽固性腹水治疗方案 重复治疗性腹腔穿刺 肝移植 经颈静脉肝内门体分流(TIPs) 腹腔静脉分流 实验性药物治疗 多次治疗性腹腔穿刺 多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的 饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2周释放腹水10 L 胶体溶液的运用 目前研究表明输注白蛋白无法提高患者的生存周期。但仍认为腹腔穿刺放液超过5L输注白蛋白仍是合理的 建议患者每放1L腹水输注5-10 g白蛋白，6-8 g是比较恰当 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)  研究结果 TIPS可治疗难治性腹水，但在改善患者生存周期和提高肝性脑病发病率上存在差异 多个荟萃分析报道显示TIPS能更好的控制腹水及增加肝性脑病发病率 利尿剂抵抗型的患者转归为利尿剂敏感型 腹腔静脉分流术 该分流术可以减少住院时间、住院次数及利尿剂的剂量。但是通道通畅时间短、术后并发症较多及无明显的生存获益，故目前几乎停止应用 谢谢 成人肝硬化腹水的定义以及治疗更新 循证医学的分级系统 简 介 肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲 张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年 内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗 腹水的病因 肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤 鉴别诊断 肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％，包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征 5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核 许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化) 腹腔穿刺术 最快速和性价比最高的病因诊断方法 门脉高压性性与其他病因的鉴别 门脉高压性的腹水感染的鉴别 腹穿并发症 仅1％：腹壁血肿 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤 腹腔穿刺和凝血功能障碍（1） 肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处 纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术 一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54％50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％l.5和26.5％2.0)。 也无出血相关的并发症发生。 腹腔穿刺和凝血功能障碍（2） 腹穿位置 左下腹首选 盲肠扩张(应用果糖)或术后瘢痕(阑尾切除所致)，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术 由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位 推荐建议 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级) 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级) 腹水检查项目 常规项目