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钩端螺旋体病流行病学个案调查表 国标码□□口□□口 病例编码口□□口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1. 基本情况： 1. 1患者姓名： 1. 2性别：⑴男 ⑵女 □ 1. 3年龄： □ □ 1. 4职业：⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑷渔民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童 ⑻干 部职员 ⑼家务及待业 ⑽其他 （11）不详 □ 1. 5发病地址： 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1. 6发病日期： 年 月 日 1. 7住院日期： 年 月 日 1. 8报告日期： 年 月 日 1 . 9所住医院名称： 临床表现： 2. 1症状体征： 2. 1. 1畏寒 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.2