《放射诊疗许可证申请表》.docxVIP

申请编号 （地区简称）（年度）第 号 放射诊疗许可证申请表 申请项B 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打 五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位索工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级 别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出O 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位索一栏中填写年最大使用 量。 放射诊疗许可证申请表 医疗机构 名称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 机构 总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗口 立体定向（X刀）治疗口 立体定向（Y刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子治疗口 重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 其他放射治疗项目□ 核医学口 PET影像诊断口 CT-PET?像诊断口 SPEC影像诊断口 Y相机影像诊断口 Y骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医