(安全生产)辐射安全许可证.docxVIP

附件 1： 受理编号： 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： — 1 — 申请单位 （盖章） 申请日期 福建省环境保护局制 — 2 — 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅱ类射线装置和使用Ⅱ类放射源，使用Ⅲ类、Ⅳ类放射源。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 GB18871-2002 ）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 — 3 — 性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 — 4 — 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 申请单位地址 邮 编 名称 地址 负责人 工作场所 名称 地址 负责人 名