《施工现场安全生产综合评价表》.docxVIP

安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级： 负责人（签字） 施工单位（盖章） -月 日 监理单位意见 负责人（签字） 监理单位（盖章） 申 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） - 月 日 建设行政主管 部门或其授权的建 设工程安全监督管 理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） 4 （盖章） 申 月 日 编号： 二。。 年度 洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 安监部门： 填表时间： 年 月 日 洛阳市建设委员会监制 填表说明 1、 此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建 设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有 关资料，市区报市建设工程安全监督站，名县(市)、吉利区报当 地建设工程安全监督机构。 2、 “安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事 故和处理结案简况以及安全管理、 安全投入、安全检查、实际 效 果等基本情况，可别加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指 日常监督检查情况，由洛阳市建设工程安全监督站或各县(市) 、 吉利区建设工程安全监督机构填写。 3、 评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故 记录和日常安全监督情况综合评定。 4、 如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有 关内容。 5、 此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位