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安徽省 2019版护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院xx 2020-8-26 现状 口概述护理文书是护士对病人的病情变化,治疗情况 和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 口意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容(护理质量的核心要素之一,反 映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。 2020-8-26 现状 口卫生部分别与2010年和2011年颁发《病 历书写基本规范 口2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文 书书写规范》对护理工作提出具体要求 简化护理文件书写。 2020-8-26 3 出台背景 口优质护理的深入和以病人为中心的服务 理念在临床的运用 口《三级综合医院评审标准实施细则 (2011版)》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台 此规范(卫医秘(2013)448号) 2020-8-26 护理文书修订情况 2013年修订15节 2010年版7节 第一节|基本要求 第二节|体温图 增加生命体征观察单(选择应用) 第三节|医嘱执行单 增加备用医嘱书写要求 第四节|危重患者护理记录单 细化、具体化 增加手术安全核查表 增加介入手术护理记录单 第五节手术护理记录单 增加心脏介入手术护理记录单 第六节各专科危重患者护理记录单纳入第四节 增加产科护理记录单(