《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》.docxVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （助产技术服务） 申请单位：北京市XX医院 （章） 法定代表人：XXX （法人代表手签） （章） 医疗保健机构代码（登记号）（审批机关填写） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：非营利政府办 申请日期：200X 年X月X日 批准文号： 第号（审批机关填写） 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1.此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术 服务执业许可证（助产技术服务）时专用。 .医疗机构代码：按照卫统发（1991 ）第6号文件及市、区（县） 卫生局的有关规定填写。 .表3—2 :所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括 号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 .表3--2 :法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者， 填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法 人地位的主管单位的法定代表人姓名。 .表3-3 :在科室设置情况表的口内用划 W 方式填报凡在第一 级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划 分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中 04、05、 06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。 表3-4 :妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为 必填项目，其它为选填项目。 表3-5:只填写从事助产技术服务且取得〈〈母婴保健技术考核 合格