膝关节骨质增生病例范文.pdfVIP

病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 1 首次病程记录 2010 年 7 月 23 日 15 ：00 病例特点: 1、邹桂英，女，74 岁，居民。 2、主诉:右膝痛伴活动 难半月。 3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲 站起 难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休 息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外 行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎” 收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史: 既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘” 病史 10 余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“ 核”病史，无手术、 外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。 5 、体格检查:T36.5℃、P80 次/分、R16 次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合 作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊 柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压 痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦 音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未 引出。 6、辅助资料:2010.07.21 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查 示：右膝关节退行性变； 骨密度测定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动 难”为主症入院，属 中医“膝痹病”范 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：137982 老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养， 不荣则痛，劳 则气耗伤精，故遇劳更甚。 合舌苔脉象，与“肝肾亏虚” 相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷 稍舒，痛不可触，可 病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、 烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑 数。与本患者病证不符，可暂不 考虑。 3、中医诊断: 膝痹病 肝肾亏虚 4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎 2 、骨质疏松症：1）老年女患； 2）因“右膝痛伴 活动 难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史 多年；4）查体：右膝周广泛 压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸 过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝 关节正侧位片检查示：右膝关 节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。 5 、西医鉴别诊断: 髌下脂 肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼 梯为甚， 膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛 压痛试 验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可 见脂肪垫钙化阴影。二者 可相互鉴别。 6 、西医诊断: 1、右膝骨性关 节炎 2 、骨质疏松症 诊疗计划: 1）针灸科常规护理； 2）完善相关辅检 （血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）； 3）针刺、拔罐滋补 肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、 阳陵 泉、足三里，1 日 1 次，每次留针 30 分钟； 4）中药汤剂祛风湿、止痹 痛、益肝 肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下： 独活 20g 寄 生 20g 川芎 15g 当归 15g 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针 灸科 床号：207-1 住院号：13798 3 秦艽 15g 威灵仙 20g 细辛 6g 木