定点医疗机构申请标准表格.docxVIP

定点医疗机构申请表 NO： 机构名称 第二名称 机构地址 机构等级 机构分类 □主体 □分支机构 分支机构对 □执业点 □村卫生室 应主体名称 邮政编码 所在区县 主管行政部 门 组织机构 法定 身份 联系 代码 代表人 证号 电话 所有制 □公立 □民营 营利 医疗机构 □营利 □非营利 形式 性质 类别 执业许可 联系人 联系 证号 电话 开户银行及账号 （基本户） □医院 （□提供住院 □不提供住院 / □综合□专科） 机构类型 □内设 （□企业事业 □养老机构 □校医院） □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站） 在职职工 _________ 人 其中：卫技人员 _________ 人 人数 卫技 执业医师 共 _______ 人， 其中：高级职称 _____ 中级职称 _____ 初级职称 _____ 人员 注册护士 共 _______ 人， 其中：高级职称 _____ 中级职称 _____ 初级职称 _____ 构成 其他人员 共 _______ 人， 其中：医技人员 _____ 药师 _____ 科室情况 临床科室： 个；医技科室： 个 床位情况 核定床位： 张；实际开放床位： 张 近二年内有无行政处罚记录 申 请 内 容  □有 □无 近二年有无发生过二级以上医疗事故 □有 □无 （申请单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日 注： 1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。 “机构地址”按所选机构分类的地址填写。 2、“机构分类”为单选框。 “医疗机构类别”按执业许可证填写。 3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写在申请内容中。