医师变更执业地点申请表(范本).pdfVIP

医师变更执业注册申请审核表 医师变更执业注册申请审核表 （范本） （范本） 姓 名： 李颖超 姓 名： 李颖超 医 师 资 格 级别： 执业助理医师 医 师 资 格 级别： 执业助理医师 类 别： 中医 类 别： 中医 2007531105330011988061203003  医师资格证书 码： 2007531105330011988061203003  医师资格证书 码： 11053000000026  医师执业证书 码： 11053000000026  医师执业证书 码： 2009 9 1 2009 9 1 填 表 时 间： 年 月 日 填 表 时 间： 年 月 日 保山市卫生局制 保山市卫生局制 填 表 说 明 填 表 说 明 1、本表供取得 《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。 1、本表供取得 《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写， 容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2、一律用钢笔或毛笔填写， 容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-3 由申请人填写，表4-5 由有关部门填写，封面的医师 3、封面、表 1-3 由申请人填写，表4-5 由有关部门填写，封面的医师 执业证书编码由注册主管部门填写。 执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表 的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、表 的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。 8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按 《医疗机构诊疗 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按 《医疗机构诊疗 科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按 《医疗机构诊疗科目名录》 科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按 《医疗机构诊疗科目名录》 二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、如填写 容较多，可另加附页。 10、如填写 容较多，可另加附页。 11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写 “与 11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写 “与 原件相符”及签申请人姓名。 原件相符”及签申请人姓名。 12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。 12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。 2