建筑施工特种作业人员体检表(延期复审).docxVIP

建筑施工特种作业人员体检表（延期复审） 申 姓名 性别 申请 请 工种 照 人信 人 身份证号 片 息 工作单位 填 本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况 报 □心脏病 □精神病 □癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症 事□痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症□脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病 项 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 血压 / mmHg 内 心脏 腹部 科 肺部 其他 裸视力 左： 右： 眼 矫正视力 左： 右： 科 辨色力 左： 右： 耳鼻 听力 左： 右： 喉科 一般不做胸透，医生认为需要时进行 放射科 医院体 审核 检中心 机关 盖章 意见 年 月 日  医生签名： 医生签名： 医生签名： 医生签名： 年 月 日