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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ ICI —Q— LF） 许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下的问题。 患者姓名 __________________ 性别 ________________ 填表日期 __________________病例号 _______________ 1、 请填写您的出生年月 _________________________年 ________月___________日 ______ 当回答以下问题时，请回想近四周来的相关症状的平均感受 2a、您经常漏尿吗？（请用√标注所有符合情况的答案） 从来没有（ ） 大约每周 1 次或更少（ ） 每周 2— 3 次（ ） 大约每天 1 次（ ） 大约每天数次 （ ） 总是（ ） 2b、对您来说这个问题有多严重？ 请圈出其中一个数字（ 0 表示无任何问题而 10 表示问题极为严重） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何问题 问题极为严重 3、 何时出现漏尿？ （请用√标注所有符合情况的答案） 从不（尿液无逸出）（ ） 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表 在能达到厕所之前（ ） 当咳嗽或打喷嚏时（ ） 当睡觉之时（ ） 当进行体力活动或锻炼之时（ ） 当你完成如厕而穿戴之时（ ） 无原因