医疗机构双向上转诊书.docVIP

XX市医疗机构双向转诊书 存 根 第一联 基层医疗卫生机构存留患者姓名： 性别：男/女 年龄： 第一联 基层医疗卫生机构存留 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系人： 联系人电话： 家庭住址： 医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 （上级医疗机构名称）。 主诊医师（签字）： 全科医疗科医师（签字）： 年 月 日 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊上转单 （医疗机构名称）: 现有患者 ，性别：男/女，年龄 岁,医保类型 ，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。 第二联 第二联 上级医院存留 诊疗经过： 转出原因： 主诊医师（签字）： 联系电话： 全科医疗科医师意见（签字）： 联系电话： 医疗机构名称（盖章）： 年 月 日