县级(区级)综合医院投诉登记表(最新版 样表).doc

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县级(区级)综合医院投诉登记表 PAGE PAGE 1 县级(区级)综合医院投诉登记表(样表) 投诉方式:□来电 □来访 □来信 □其他 投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 患者性别 患者年龄 住院/门诊号 投诉时间 被投诉科室/人员 联系电话 邮政编码 地 址 投诉内容: 记录人: 记录时间: 投诉人签字确认: 调查核实情况: 记录人: 年 月 日

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