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美国NCCN神经系统肿瘤治疗指南（2008）的介绍及解读 发表时间：2009-08-02发表者：马文斌（访问人次：650） 美国NCCN申经系统肿瘤治疗指南（2008）的介绍及解读 作者：北京协和医院神经外科 马文斌，郭旭，王任直 美国国家综合肿瘤网（ National Comprehensive Cancer Network , NCCN公布的肿瘤治疗 指南，系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定； 指南对常见的肿瘤治疗方案 每年均进行更新，是国际上最权威的指南之一，且已被全球的肿瘤工作者广泛采用并作为恶 性肿瘤治疗的重要参考依据。结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际认真解读 NCCN指 南，将会推动我国神经系统恶性肿瘤规范化及个体化综合治疗的开展。 指南所涉及的神经系统肿瘤及其概述 2008版指南所涉及主要是 CNS恶性肿瘤，包括低级别浸润性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、 室管膜瘤；高级别星形细胞瘤包括胶质母细胞瘤；颅内转移瘤、癌性 /淋巴瘤性脑膜炎；原 发性中枢神经系统淋巴瘤以及椎管内转移瘤。 1.1虽经过神经肿瘤学工作者 30多年不懈的努力，但恶性胶质瘤病人的预后仍不满意。 197 8年Walker MD报道，仅进行支持治疗，多形性胶母细胞瘤（ GBM平均生存不足3个月，9 7% 1年内死亡；经历30年后，美国2002年脑肿瘤登记调查结果表明诊断 GBM后，患者平 均生存期仍少于1年，5年生存率低于3%因此恶性胶质瘤仍是神经外科目前治疗难点之一。 1.2中枢神经淋巴瘤（PCNSL发病率和患病率在过去的 40年呈增长趋势，由原来占 CNS 肿瘤的1%-2%上升到5%-7% 且由于AIDS的流行和心肺肾等器官移植后免疫抑制剂使 用的增加，本病还有上升的趋势；另外随着以CD20为靶标的嵌合型抗体药物美罗华的问世， 中枢神经系统淋巴瘤的治疗策略有了很大改变，以化疗为主的治疗效果有了很大提高。 1.3随着新的细胞毒药物和分子靶向药物的应用，很多原发肿瘤患者的生存期有了很大提 高；但由于血脑屏障这一主要原因， 加之影像学进步和老龄化到来， 脑转移瘤的发病率亦有 升高。2005年流行病学资料报告：美国出现脑转移瘤 200,000例；尸检发现约25%死于癌症 的患者有脑转移，而在肿瘤患者有生之年，约 8%- 10%B现有临床症状的脑转移瘤；就原发 脑肿瘤与脑转移瘤的发病率进行比较，后者是前者 5-8倍。 神经系统肿瘤影像学诊断原则 在神经系统肿瘤影像学诊断原则方面，指南认为高级别脑 肿瘤以及软脑膜的转移瘤都通常会在增强 MRI上有异常发现，因此增强MRI应成为肿瘤诊断 的金标准；指南对磁共振波谱成像（ MRS着墨较多，认为 MRS能够评价肿瘤及正常组织的 代谢情况，其最佳用途是区分放射性坏死抑或肿瘤复发， 另外利用MRS对肿瘤分级或评价治 疗效果可能有帮助，MRS显示最异常的区域是进行活检的最佳靶点； 在神经系统肿瘤诊断中， 如患者存在幽闭恐惧症及体内植入物则可以利用头颅增强 CT进行诊断；PET或SPEC!扫描 能够通过放射性标记物评估肿瘤及正常组织的代谢情况， 其最佳用途是区分放射性坏死抑或 肿瘤复发，亦可有助于肿瘤分级以及提供肿瘤活检的最佳靶区。 神经系统肿瘤手术治疗原则在神经系统肿瘤的手术治疗原则方面， 指南提出的原则很简 洁：对于恶性神经系统肿瘤切除的最大化， 与此同时保障手术并发症的最小化； 以及对手术 标本进行准确病理诊断。 手术方式包括：对可切除的区域做病灶大块全切除， 立体定向活检， 开放活检以及肿瘤的大部切除，为明确了解手术切除范围，建议术后 24-72小时内进行MRI 检查。手术切除病变组织仍然是原发恶性脑肿瘤综合治疗中最重要手段 [4]。手术目的在于： ①明确诊断；②减少瘤负荷，改善辅助放化疗的结果；③缓解症状，提高生活质量；④延长 无进展生存和总生存；⑤提供途径以便对肿瘤进行辅助治疗； ⑥降低进一步发生耐药性突变 的概率。对于非功能区肿瘤病灶而言，其手术治疗原则已成共识；但对于功能区肿瘤来说， 其手术治疗原则一直是争论的焦点，主要就是在肿瘤切除同时如何减少手术对功能区的影 响，最大限度的保留患者神经功能。 近些年来，功能区胶质瘤手术已经由单纯解剖模式向解 剖-功能模式转化， 成为“事先预知，术中把握，在多种定位和监测技术引导下进行肿瘤切 除”的综合性微创手术， 使手术疗效明显提高。采用的新技术主要有： ①术前应用功能影像 学技术，包括：功能性磁共振成像 （fMRI）、弥散张量磁共振成像（DTI）、磁共振波谱成像（M RS）等；②以神经导航为主的“影像学引导手术 （IGS）的手术计划制定及术中应用；③唤醒 麻醉技术在术中的安全应用；④术中成像技术实现术中实时精确解剖定位，包括：术中 B 超、术中磁共振