《公共场所卫生许可证申请表》.docx（经核实含错别字）VIP

公共场所卫生许可证申请表 （新证，含改、扩建） 申请单位: 申请日期： 填表说明 一、 申请表必须使用原件，复印件无效。 二、 申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完 整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用 A4纸打印或复印。 三、 申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写， 不要漏项，如无该项可用“无” 表示。 四、 “申请单位名称”和“法人代表”应与〈〈企业名称预先核准登记通知书》或〈〈营 业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。 五、 “大型建筑项目:”是指面积大于或等于3万平方米的项目。 六、 本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请 书的内容。 七、 主要指标解释说明： 从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的， 直接为顾客提供服务的人 员数。从业人员数v职工总数。 持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。 持 健康合格证明人数 ＜从业人员数。 卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格 的人员数。卫生知识培训合格人数V从业人员数。 营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使 用面积，包括营业场所及辅助用房。 申请单位保证书 本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、 可靠。如有虚假, 愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）： 年 月曰 申请单位 单位地址 □国有全资 □集体全资 □股份合作 □有限责任（公司） 口股份有限（公司） 经济性质 口私有 □其他内资 □内地与港澳台合资 口内地与港澳台合作 □中外合资 口中外合作 □外资 □个体工商户 口其他 法人代表 法人联系电话 法人身份证号码 单位负责人 单位负责人联系电话 办事人 办事人联系电话 职工总数 从业人员数 持健康合格证明人数 卫生知识培训合格人数 建筑面积（Itf） 宫业面积（肘） 总投资（万兀） 项目性质 口新建 口改建 □扩建 □其他 统-社会信用代码 出 （或组织机构代码） 邮政昂码 主营项目： （只能勾『个项目） 住宿场所: 口宾馆 □旅店□招待所 □洒店 口度假村 购物场所: 书店 商场 超巾 沐浴场所: □桑拿 口浴室口足浴口温泉浴口SPA休闲中心口洗浴中心 文化娱乐场所：口影剧院 □录像厅 □游艺厅（室） 口歌舞厅 □音乐厅 □卡拉OK 申请 公共交通等候场所：口候船室 □候车（含地铁）室 许可 美所：口理发店 □美容店（不含医疗美容） 口美甲店 □理发店（不含烫 项目 染） 文化交流场所：口展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书室 体育场所: 口游泳场 □游泳馆 □健身室 兼营项目： （如有，请填写）  申报材料及接件标准 ）丁与 材料名称 接件标准 （材料要求提供复印件的，申请人应在复印件上注明“此 复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。） 1 卫生许可证申请表 交原件，按表中的内容如实填写，并在申请单位处盖公 章，法定代表人或负责人处签字，注明日期。 2 企业名称预先核准通知书 或宫业执照 无法提供“企业名称预先核准通知书或营业执照”的 个体工商户，可提供市场监督管理部门出具的“收取登 记申请材料凭据”。 核验原件，提交复印件，原件退回办理人。申请人应 在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签 字确认，注明日期。 3 法定代表人或负责人身份 证明材料 有效身份证明：中国内地居民提供有效期内居民身份 证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚 未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证； 外籍人员提供护照。 核验原件，提交复印件，原件退回办理人。（如委托代 办的，则核代办人身份证原件） 4 经营单位卫生设施平面布 局图 原件或复印件1份。 5 一年内的卫生检测报告 原件或复印件1份。 申请时无法及时提交检测报告的，应当提交书面承诺 书（收原件1份），并在取得《卫生许可证》之日起年内 补交。 6 经营场所空调风管布局图 及施工装修说明 1.包括装修材料、通风、消毒等设施 2.原件或复印件。 7 集中空调通风系统卫生检 测报告 1.使用集中空调通风系统的提供。2.原件或复印件1份。 申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖 公章或签刑认，注明日期。3.申请时无法及时提交检 测报告的，应当提交书面承诺书（原件 1份），并在取得 《卫生许可证》之日起年内补交。  8 从业人员的名单 1.要载明从业人员姓名、性别、岗位、健康证编码及发 证时I1W项，可下载表格填写。 2.提交原件。3.需加 盖公章或签名确认，注明日期和场所名称。 4.可在领证 前补交。 9 从业人员健康合格证明 1.验原件。2.健康合格证明要与从业人员名单上