住院病例范本.pdfVIP

住院病例 姓名 :杨树广 性别 :男 年龄 :73 岁 民族:汉族 出生地 :湖南保靖 入院日期 :2011-01-12 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 婚姻 : 已婚 职业 :农民 住址 :湖南省保靖县茶溪村 记录日期 :2011-01-12 主诉： 反复咳嗽咳痰 10 余年，气促 3 年，加重伴双下肢浮肿 1 周。 现病史：患者于 10 年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰 自服感冒 现病史 药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以 冬春季节多发，每年累计 3 个月 以上，3 年前患者症状加重并出现气促，予 抗炎治疗方可缓解， 1 周前患者着凉后再次出现 咳嗽咳痰气促，以活动后加 重于乡镇医院给予抗炎治疗 （具体不详）症状未见缓解， 并出 现双下肢浮肿、 腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠 欠 佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 既往史：过去体质较弱。 否认 “肝炎 ”、 “伤寒 ”、 “结核 ”等传染病史及接触史， 无 既 往史 外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。 2 ．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3 ．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿 大、骨骼疼痛 史 6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、 性欲无明显 变化。 7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异 常等病史。 8 ．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。 个人史： 生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟 2 包/天， 个人史 酒半斤 / 天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史， 居住条件一舨。 婚姻史： 26 岁结婚 ,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。 家族史： 家族无遗传病及类似病史可询。 体 格 检 查 T38 ℃ P 112次/min ， R30/min BP100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检 查合 作。 皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮 疹。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径 1.5cm,质软，可移动， 轻度压痛。其他浅 表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无 肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼 睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血 及滤泡。巩膜未见黄 染。角膜透明，瞳孔等大、等圆、直径 2.5mm，对光反射灵敏。 耳： 听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无