老年人社区调查问卷精.docVIP

老 年 人 社 区 调 查 问 卷 尊敬的先生 /女士: 您好!北京青年政治学院学生正在做社区实习。本次调查是为了更好的了解老年人社区市场,在未来建设更适合老年人社 区所需要的,对于您的协助,我们深表感谢! (调查资料所涉及的个人信息,我们将严格保密! 1、姓名 _______ 2、性别 (1男 (2女 3、年龄 (1 60—— 69 (2 70—— 79 (3 80以上 4、您们家庭成员的感情如何 (1很好 (2比较好 (3一般 (4不太好 (5很不好 5、地址 ________________________________________________ 6、联系方式 __________________________ 7、退休后的经济来源(可多选 (1退休工资 (2商业保险 (3儿女 (4其它 8、退休后的家庭月总收入 (1 2500 (2 2500—— 4000 (3 4001—— 6000 (4 6000 9、您认为自己健康状况如何 (1很差 (2较差 (3一般 (4较好 (5很好 10、您休闲的时候一般会做什么(可多选 (1看电视 /听广播 (2锻炼身体 (3舞蹈 (4看报或阅读 (6旅游 (7做家务 (8打球 (9聊天 (10老年大学进修 (11棋牌 (12其它 11、参加兴趣小组 /社区内的活动中心 /会馆的活动次数 (1每周一次或以上 (2每月一次或以上 (