体温单书写要求及格式.docxVIP

第四 体温 写要求及格式 体温 用于 患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病 号（或病案号） 、日期、手 后天数、体温、 脉博、呼吸、血 、 大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由 士填写，住院期 体温 排列在病 最前面。 一、体温 的 写要求 （一）体温 的眉 目、日期及 数均用 黑、碳素墨水笔填写。各眉 目 填写 全，字迹清晰。 （二）在体温 40～42℃之 的相 格内用 色笔 式填写入院、分娩、手 、 入、 出、出院、死亡及 假等 目。 （三）体温 的每 第 1 日 填写年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在本 当中跨越月或年度， 填写月、日或年、月、日。 （四）体温 34℃以下各 目，用 黑、碳素墨水笔填写。 （五）手 后日数 填写 10 天，如在 10 天内又做手 ， 第二次手 日数作 分子，第一次手 日数作 分母填写。例：第一 次手 1 天又做第二次手 即写 1（2），1/2 ，2/3 ，3/4 ?? 10/11 ， 写至末次手 的第 10 天。 （六）患者因做特殊 或其他原因而未 量体温、脉搏、呼 吸 ， 并填入体温 相 内。患者如特殊情况必 外出者， 医 批准 写医嘱并 在交接班 告上。 其外出 ， 士不 测试和绘制体温、 脉搏、呼吸，返院后的体温、 脉搏与外出前不相连。 （七）体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横线下用碳 素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 （一）体温的记录 体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 常规体温每日 15： 00 测试 1 次。当日手术患者 7：00、19： 00 各加试 1 次；手术后 3 天内每天常规测试 2 次（7：00、15：00）。 新入院病人，即时测量体温 1 次，记录在相应的时间栏内。 发热患者 ( 体温≥ 37.5 ℃) 每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38℃以下者， 23：00 和 3;00 酌情免试。体温正常后连测 3 次，再改 常规测试。 （二）脉搏的记录 脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 如“○×”、“◎”、“⊙”。 短绌脉的测试为二人同时进行， 一人用听诊器听心率， 一人测 脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线 分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画 斜线构成图像。 （三）呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色笔上下错开 填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 （四）大便的记录 应在 15:00 测试体温时询问患者 24 小时内大便次数，并用蓝色笔填写。 大便失禁者，用“ * ”表示。 3.3 天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录 于体温单内。 4. 灌肠 1 次后大便 1 次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便 2 次 2/E，无大便写 0/E。三、其他内容记录 （一）出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量） 、入量记录 按医嘱及病情需要如实填写 24 小时总量。 （二）血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少 1 次。入院当天应有血压、体重的记录。手术前当日应常规测试血压 1 次，并记录于体温单相应栏内， 入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 ××医院