医保定点医疗机构的申请书.docVIP

定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 石家庄市劳动和社会保障局印制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 执 业 许 可 证 号 联 系 人 联系电话 单位开户银行 银行帐号 卫 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 生 医 技 生 术 护 人 士 员 医技人员 构 其他人员 成 合 计 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 设 置 及 病 床 数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 社部 会门 保审 险查 行意 政见 年 月 日