微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院申请表.docx

微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院申请表 （此表由申请医院填写） 填写说明 1 ?用钢笔或书写圆珠笔正楷书写，字迹必须工整。 2?本申请表一式三份，医院保留一份，上交两份。 3?加盖公章后的申请表有效，请及时上交卫生管理部门 4?请如实填写相关内容，并保留相关资料备查。 申请医院中文名称 申请医院英文名称 医院所在省（自治区、直辖市） 医院所在地市、区县 医院地址及邮编 申请过程联系人姓名 职务 电话及手机 传真 电子邮箱 一、 申请项目级别 A B C （见附表《项目合作医 院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表》） 因名额限制或评审不符合申请级别的，是否同意参加其他级别的申请评 审 同意 不同意 是否已是项目合作医院 是（ 从 至 ） 否 申请医院综合情况 医院简介 性质公立民营合资军队或武警其他 隶属 医院等级 医院编制床位数 年门诊病人数 床位使用率 院长 医院开放床位数 年住院病人数 高级技术职称人数 隶属 医院等级 医院编制床位数 年门诊病人数 床位使用率 院长 医院开放床位数 年住院病人数 高级技术职称人数 是否举/协办过唇腭裂修复治疗的国内学术活动 TOC \o 1-5 \h \z 是（最高级别 年份 ） 否 是否举/协办过唇腭裂修复治疗的国际学术活动 是（最高级别 年份 ） 否 能否承担唇腭裂骨干医师的培训任务 能 否 请填写附表B《项目主要管理成员一览表》。 三、 实施唇腭裂修复手术的科室情况 实施手术科室是 各实施手术科室的总床位数 全麻术后复苏监护观察病床数 最大手术量 例/年 近年实施的唇腭裂修复手术数量： 2011年 例;2010年 例；2009年 例。 其中，意外 起，原因 实施唇腭裂修复手术的患者最小年龄 是否具有唇腭裂二次修复手术能力 是（已完成手术 例） 否 日常开展唇腭裂修复手术的外科医生人数 能够护理唇腭裂患者的专科护士人数 是否有唇腭裂修复的学术文章发表 否 是否拍摄患者手术前后对比照片 否 患者病历记录及存档方式 电子记录并存档 纸质记录并存档 纸质记录不存档 其他 （请填写具体方 式） 请填写附表C《承担唇腭裂修复手术的外科医生一览表》和附表 D《承担本 项目唇腭裂修复手术的外科医生情况介绍》 四、 实施唇腭裂修复手术的麻醉科室情况 能否进行小儿气管插管全身麻醉 能 否 日常开展唇腭裂修复手术的麻醉医生人数 近年实施的全麻数量： 2011年 例;2010年 例；2009年 例。 其中，意外 起，原因 气管插管麻醉设备及型号： 请填写附表E《承担唇腭裂修复手术的麻醉医生一览表》 和附表F《承担本 项目唇腭裂修复手术的麻醉医生情况介绍》。 五、申请医院承诺： 我院承诺 , 我院是在中华人民共和国依法组建和注册的医疗服务机构。 依 法获得的、有效的执业资格证书复印件请见附表 G。 我院自愿作为项目合作医院参加到这一为不幸罹患唇腭裂患者提供救助 的慈善项目中，以奉献出我们的一份力量。 我院承诺，不向项目资助的病人及其家庭收取与手术有关的任何费用。 我院承诺，我们将认真组织协调相关科室共同承担项目任务，相关各科 室的负责人将认真负责地落实完成项目名下的各项工作， 并愿意随时接受项目上 级管理单位及捐赠者的核查和评估。 我院承诺，我们的医疗工作将严格遵守卫生部颁发的相关临床技术操作 规范。 我院承诺，我们的医疗工作将严格遵守《美国微笑列车基金会关于提高 手术安全性与质量的议定书》 （见附件 A）。 我院承诺，我院每年项目手术数量不低于所申请项目级别要求的数量 , 并 按照项目要求上传电子病历，并保证记录的真实与准确。 申请单位盖章 年月日 上级卫生主管单位审查推荐意见： 盖章 年月日 附件： 附件 A 美国微笑列车基金会关于提高手术安全性与质量的议定书 附表A项目合作医院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表 附表 B 项目主要管理成员一览表 附表C承担唇腭裂修复手术的外科医生一览表 附表D承担本项目唇腭裂修复手术的外科医生情况介绍 附表E承担唇腭裂修复手术的麻醉医生一览表 附表F承担本项目唇腭裂修复手术的麻醉医生情况介绍 附表G执业资格证书复印件 附件A 附件A 与质量的议定书 美国微笑列车基金会关于提高手术安全性 目的：此文件的目的是说明承担微笑列车唇腭裂手术的医疗单位必须达到的要求。 微笑列车 始终把“确保病人的安全” 准则放在第一位。这一协定书的相关大纲指出了用以确保手术 安全以及不断审查和提高手术质量的基本原则。 第一部分：手术质量审查程序 要求1.1 :承担微笑列车手术的医疗单位需保存完整， 系统和正确的微笑列车资助患者病历。 医疗单位应符合以下要求： 使用微笑列车患者病历表为所有