新冠肺炎复课学员健康申报表.docVIP

培训学校学员健康申报表 根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。 一、基本情况 学员姓名： 性别：□男 □女 所在培训机构、班级： 家长姓名： 联系电话： 出生日期： 年 月 日 学员身份证号： 现住址： 区（县、市） 街道（镇） 社区（村） 本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 □否 如是，请提供诊治医院康复证明 □是 □否 本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察） □是 □否 如是，请提供解除隔离观察证明 □是 □否 本人是否于3月23日（含）以后从湖北回南通 □是 □否 如是，请提供核酸和血清报告 □是 □否 二、流行病学史 返校（参加培训）前14天，您是否有以下情况（打√表示）： 1.是否曾出国或出境？ □是 □否 如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区： 2.是否到过湖北省等原疫情重点地区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？ □是 □否 3.曾接触过来自湖北省等原疫情重点地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ □是 □否 4.周围人群中2人及以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状肺炎感染的肺炎患者？ □是 □否 5.家人/同住人员有无发热、干咳等症状： □有 □无 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况： 本人已阅知本健康申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。 我愿意承担因谎报、瞒报产生的一切后果。