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隐蔽工程（基坑验槽）签证记录 工程名称： XXXXXXXXXXXXX监理部: XX标段XXXX号基础,基础型号(A: XXXX 、B: XXXX 、C ：XXXX、D：XXXX），降基面(- 0.00m )，现已完成基坑开挖工作，请检查。 A腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员： XXX(手签) XXXX年XX月XX日 B腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员： XXX(手签) XXXX年XX月XX日 C腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员： XXX(手签) XXXX年XX月XX日 D腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员： XXX(手签) XXXX年XX月XX日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： 序号 检查项目 设计要求 检查结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ １ 地质情况 粉质粘土、圆砾、泥岩 粉质粘土、圆砾、泥岩 粉质粘土、圆砾、泥岩 粉质粘土、圆砾、泥岩 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 ２ 坑深尺寸（不允许有负偏差）（mm） 7000 7000 7000 7000 7020 7010 7020 7010 3 孔口直径（mm） φ1200 φ1200 φ1200 φ1200 φ1210 φ1208 φ1210 φ1212 4 坑底尺寸 （mm） 4500* 4500 4500* 4500 4500* 4500 4500* 4500 4600* 4600 4600* 4600 4600* 4600 4600* 4600 5 地基 混凝土垫层 C25 C25 C25 C25 C25 C25 C25 C25 A B C D 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 填写说明 1.本表只对岩石、掏挖、岩石嵌固、岩石锚杆基础进行隐蔽工程验槽，大开挖基础不填写此表。 2、监理意见栏：必须手签，填写“经检查，上述项目符合设计及规范要求”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。 3、施工、监理单位按单腿检查时间填写。