心包穿刺检查同意书.docx

XXX 医院 心包腔穿刺术知情同意书 姓名 病区床号 住院号 心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病因；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状; 化脓性心包炎时，穿刺排脓，注药。但在进行穿刺时，可能发生以下并发症和意外： 1?麻醉药过敏。 2?严重心律失常、心脏骤停。 3?心脏损伤。 4?冠状动脉损伤，引起心包填塞，严重者可能需开胸外科治疗。 5?气胸、血胸、肝脏损伤出血。 6?胸膜反应。 7?感染。 8?上述各种并发症和意外情况，严重者可导致死亡。 9?穿刺未成功。 10.其他难以预料的意外： 我院医师保证将以良好的医德医术为患者行心包腔穿刺术，严格遵守医疗规范，密切 观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。 因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行心包腔穿刺术。有关术中、术后可能岀现的各种并 发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病 本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师施行心包腔穿刺检查术。 患方签字： 与患者关系： 经治医师签字： 年 月 日 时 分