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可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期: 年 月 日 编 码:? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称:
联系地址: 邮 编: 联系电话:
A.患者资料
1.姓名:
2.年龄:
3.性别? 男 ? 女
4.预期治
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