病区用药医嘱点评实施细则.doc

病区用药医嘱点评实施细则 为了规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，依据卫生部《处方管理办法》?《医院处方点评管理规范》（试行）和《中药处方格式及书写规范》的有关规定，在《XX县中医医院处方点评管理制度》的基础上制定以下具体办法： 一、组织管理 在药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会领导下，由处方点评领导小组具体负责执行。 二、点评周期和抽样方法 （一）点评周期：每季一次 （二）抽样方法：每季末月10日前，随机抽取或按各科室出院病人比例（病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%）抽取出院病历，每个科室最少20份。 三、点评内容 （一）医嘱的开具 1、医师必须取得执业医师，且注册的执业地点必须为XX县中医医院，在本院才具有处方权，方可开具处方。 2、经注册在XX县中医医院的执业助理医师开具的处方，应当经本院的执业医师签名或加盖专用签章后方有效。 4、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 （二）医嘱书写要求 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。? 10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。? 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。? 12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。? 13、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。? 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 （三）医嘱的开具 1、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具用药医嘱。? 2、医疗用毒性药品、放射性药品的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。? 3、住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。病历中注明，并签署《知情同意书》同病历一起装档。 4、发生不良反应有记载，且要填报药品或医疗器械不良反应/事件报表。 四、点评结果的判定 祥见《XX县中医医院处方/医嘱评价管理制度》 五、合理用药评价 1、采用评分制的方法，通过认真填写《住院病历用药情况检查评分》（附表1），评出甲、乙、丙三等。甲：80-100分，乙：60-80分，丙：60分以下。 2、另外对抗菌药物进行专项点评，具体方法单独制定。 六、评价和奖惩 1、每个月处方点评领导小组根据本办法的评价内容，对病区用药医嘱进行针对性的评价，《评价结果表》在本院《药讯》上公示。 2、如果临床对评价结果存在异议，由药事管理委员会组织专家进行复议，上报药事会复议结果并公示。 3、每月10日以前，评价结果由处方点评领导小组收集后，上报药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会，依据医院的奖惩制度进行处罚和奖励。