2019夏令营报名表.docx

2019 夏令营报名表 2019“我是小农夫”夏令营报名表 学生基本信息 姓名： 性别： 年龄： 血型： 身份证号（购保险用）： 照片 身高： 体重： 参与时间 第一期（ ） 第二期（ ） 父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电话 详细家庭住址 所在学校及班级 学生身体情况：（为保证出游安全， 准确掌握学生身体健康状况， 针对性安排学生参加活动， 防止意外事件发生，请家长如实填写以下内容，不得隐瞒，否则后果自负，谢谢合作！ ） 有无过敏史： □ 无 □ 有 详述： __________________________________ 有无食物忌口： □ 无 □ 有 详述： _________________________________ 有否患有重大疾病： □ 无 □ 有 详述： _____________________________ 有无晕车现象： □ 否 □ 有 详述： __________________________________ 能否正常参加户外活动： □ 否 □ 能 体质情况： □ 良好 □ 较弱 详述： _________________________________ 其他特殊身体情况： __________________________________________________________ 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！ 家长签字：__________ 学生签字：_________ 填写日期： ____年 ____月 ____日