《消化内科病历范文》.docxVIP

姓名：xxx年龄： 姓名：xxx 年龄：54岁 民族：汉 婚姻：已婚 现住址：贵州贵阳市 询问病史日期：2016.9.12 病史叙述者：患者本人 主诉：反复胸骨后烧灼感 1年，加重伴反酸 3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、 烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解， 月经、生育史: 13 27 2005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、 白带异常等不适。育有一男一女 住院病历 性别：女 籍贯：湖南益阳 职业：个体生意户 工作单位：无 入院日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12 可靠程度：可靠 吃刺激性食物及饭后 30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油, 呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 3天前，患者胸骨后 伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹 痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎” ，为进 步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重 无明显增减 既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。 否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、 糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 AB型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发邹、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无暧气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫瘢、血肿、鼻岫、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居 住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史 30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度 紧张，无冶游史。 婚姻史：爱人体健 1、 男，足月生产，新法接生， 30岁，体健。 2、 女，足月生产，新法接生， 32岁，体健。 家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者 父：68岁时死于“脑溢血”。 母：90岁，体健。 姐：60岁，体健。 妹：52岁，体健 弟：46岁，体健 体格检查 体温：36.5 C 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正力型，自动体位，无明显病容，步态平稳，神清合作。 皮肤：无黄染，弹性好，无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝浅表淋 巴结未扪及。 头部及头部器官: 头颅：对称无畸形，颅骨无下陷和压痛. 头发：黑色，有光泽，无脱发。 面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。 眼： 眉毛：无脱落。 眼睑：无浮肿，下垂，闭合障碍，无内翻，无倒睫。 结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。 巩膜：无黄染. 角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。 瞳孔：直径3mm圆形对称，对光及调节辐反射存在。 视力：正常。 眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。 耳： 耳廓：无畸形，无痛风石。 夕卜耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。 听力：正常。 乳突：无红肿、痿管、疤痕、压痛。 鼻： 外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。 鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血 ，鼻中隔无偏曲、穿孔 副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口腔： 呼气气味：无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。 唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。 口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。 腮腺管口：无红、肿、流脓。 牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。 牙齿：无齿禺齿、缺齿、义齿、残根。 舌：舌红、苔薄白，舌体无肥大或萎缩，无血肿、肿瘤，伸舌无偏斜。 咽：无红肿、分泌物、假膜、溃疡。 扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。 喉：无声嘶。 颈部： 颈外行及运动：无斜颈 ，活动自如. 颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。 颈抗力：颈无抗力。 气管：居中。 甲状腺：未扪及肿大。 胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。 胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。 乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪