2020年开学学生健康记录卡.docVIP

开学期间学生健康记录卡 所在学校： 班级： 姓名： 家庭地址： 目前所在地： 假期是否到过湖北： 回到宿迁日期： 年 月 日（没到过不用填） 假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填） 假期离开宿迁前往过最远的地方： 省 市，回到宿迁日期： 年 月 日 日期 学生身体状况 家人身体状况 行踪去向 接触的 外来人员 日期 学生身体状况 家人身 体状况 行踪去向 接触的 外来人员 上午体温 下午体温 上午体温 下午体温 本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话： 1．本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。 2．本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。 3．每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到时交班主任，由学校收集保存。