申请设置医疗机构告知承诺书（共8篇） .docxVIP

申请设置医疗机构告知承诺书（共8篇） 第1篇：申请设置医疗机构承诺书申请设置医疗机构承诺书深圳市南山区卫生和计划生育局：鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。三、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。四、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；（七）无刑事犯罪记录；（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。 有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。本人拟申请担任 （医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。谨此承诺。本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。申请人（承诺人）：身份证号码：年 月 日第2篇：申请设置医疗机构申请设置医疗机构，应当提交下列文件：一、设置申请书（需要中心卫生院盖章）二、设置可行性研究报告；1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；13、拟设医疗机构的投资预算；14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。三、选址报告和建筑设计平面图。1、选址的依据；2、选址所在地区的环境和公用设施情况；3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；4、占地和建筑面积。四、设置医疗机构申请书（见附件）五、设置医疗机构审核意见表（见附件）备注：地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。申请医疗机构执业登记，应当提交下列文件：一、《医疗机构申请执业登记注册书》（中心卫生院盖章）二、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；三、医疗机构用房产权证明或者使用证明；四、医疗机构建筑设计平面图；五、验资证明、资产评估报告；六、医疗机构规章制度；七、医疗机构人员花名册，法定代表人或者主要负责人以及各