全国高校贫困生认定表.docx

高校家庭经济困难学生认定申请表 院（系）： 专业： 学号： 院（系）： 专业： 学号： 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治 面貌 入学刖 户口 □城镇 □农村 家庭人 口数 毕业 学校 个人 特长 孤残 □是/ □否 单亲 □是/ □否 烈士子女 □是/ □否 宿舍地址 辅导员 寝室电话号码及手机 已参加勤工俭学 拟参加勤工俭学 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）— 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 其他困难情况: 学生所在地村委会或父母所在工作单位 学生本人不填，只交贫困证明 经办人签字： 单位电话（区号）： 年 月—日 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 学生本人不填，只交贫困证明 经办人签字： 单位电话（区号）： 年—月—日 民政 详细通讯地址 部门 信息 邮政编码 联系电话 （区号）— 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A.家庭经济一般困难 □ 该生家庭困难具体情况: 民主评议 认定决定 推 荐 档 次 品学表现 院系意见 B.家庭经济困难 口 C.家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □ 学生品行表现 学生学业努力情况 陈述理由 该生在校生活消费情况: 评议小组组长签字: 经评议小组推荐、本院（系）认真 审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整 为 评审组负责人签字： 经学生所在院（系）提请，本小组认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为: （加盖部门公章） 学院贫 困生资 助与管 理小组 意见 负责人签字： 加盖部门公章 （院学生资助中心代章） 年 月 日 注: 1、请如实填写此表，若发现情况不符，将记入诚信档案。 2、此表随贫困证明复印件一同交学生资助中心（贫困证明原件由学生本人妥善保管，交表时查验原 件）。