沈绍功教授临床经验汇讲(110-----139)沈绍功教授60病案赏析.pdf

沈绍功教授临床经验汇讲（110）沈绍功教授 60 病案赏析 第一案 细菌感冒 病史：李左，男，42 岁，初诊节气，小寒。 室内暖气过热，傍晚开窗透气，汗出当风，半夜发烧 39.5℃，咽干口 渴，咳嗽痰粘黄稠咯，咳剧时胸痛。怕风少汗，汗出热不解。凌晨来院急 诊，测体温 39.8℃咽红充血，扁桃体不大，胸透肺纹理粗重。验血：白细 胞 12000∕mm3，中性 83%，苔薄黄，脉弦紧。 讲解： 就这样一个病史，热出当风。注意里面几个要点的症状：咳嗽痰是粘 的，当然它是黄的；汗出热病不退，而且咳嗽厉害的时候要胸痛口渴。以 前我讲过：“外感无非辨他的风寒风热。”另外这是个冬天，到了夏天就要 辨他的暑湿。外感病离不开这三个范围。想一想我给你们鉴别风寒、风 热的 4 条原则。那么你辨别这个究竟是风寒还是风热？咽干，咳粘痰， 尤其舌苔薄黄，脉是弦紧。 互动：学生：“应该是风热感冒。” “开什么药？” 学生：“以银翘散为主：用金银花、连翘、葶苈子、芦根、全瓜蒌、桑白 皮、炙杷叶。” 有的同学说用桔梗宣肺，桔梗辛温，风热宣肺你不能用辛温的药。 宣肺你想到了，药不对。 再想想我讲外感风热感冒的时候，提高疗效有几个措施。 学生：“加石膏。” 加石膏？这个病还在卫分，还没到气分，你这个一定要注意呀！石 膏是个气分的药，没到气分，你加早了。石膏凉的厉害，加早了引邪入里 ，从表证转到气分了，从卫分转到气分了。绝对不要用石膏。 学生：“加牛蒡子。” 加点牛蒡子可以。你 光想到祛痰呀！风热感冒用辛凉解表这是对 的。这个原则就有了，银翘散、桑菊饮都对了。你还要想到提高风热外感 的疗效，给你讲过，三个提高疗效的关键。 学生：“加点生芪或白扁豆。” 我讲过：风寒外感有三个辅助提高疗效：第一就扶正，你说的对，可 以用白扁豆，还可以用 的，但扶正的药只能用一个，用多了利邪。你想 到白扁豆这很对，想到了提高疗效的第一个辅助是扶正，你还想到了第 二个提高疗效就是宣肺，也就是透窍，但你的药没选好，用辛凉的药。 透窍的药用什么药？用薄荷、蝉衣。 第三个给邪出路，要分利二便。你当然用了全瓜蒌，即化痰、宣肺又 通便。利小便可以用车前草。 这样你一个外感病的风热感冒，很多见就是细菌性感冒，这个原则 定了，一般就会有疗效。为什么他是风热感冒呢？ 我讲了四个指标： 第一个看舌苔脉搏，这是很关键。我以为呀，中医的四诊，最主要就 舌诊。现在中医搞辨证分型或者后来搞证候分类，都不对，都把舌苔脉 搏放在最后。我在 70 年代末，80 年代初就呼吁了，舌苔、脉搏是中医的 金指标，尤其舌苔。你好多病中医很有疗效，比如我们讲的乙肝，乙肝的 病人开始一点症状都没有，无证可辨，中医治疗乙肝和乙肝病毒非常有 效，你凭什么开方？就是凭舌苔。苔黄的，清热；舌苔淡的，补肾。乙肝转 阴了。舌苔多重要！几十年中医，包括我们这一代中医，研究生更不行 了，就把舌苔、脉博放在最后，作为陪衬，这是本末倒置，尤其舌苔作为 金指标。所以风寒、风热的鉴 我给你讲了：第一个指标就是舌苔、脉搏 。苔薄黄，脉浮紧或者脉浮数，那就是风热的关键指标，这第一个。第二 我讲了咳痰：痰不在于颜色，在于它的质地。这个痰粘稠的就是黄痰肯定 是肺热，假如白的也是肺热，千万 上当。临床的实际，辨痰不看颜色， 看它质地，这第二个。第三个抓汗和痛。这个病例嗓子干，有汗；假如风 寒就头痛的、关节痛的，没有汗。这三个指标舌苔、咳嗽加上汗和痛。另 外看发烧，当然这个时候高热点。 这四个指标可能是风热，辛凉解表，用银翘散或桑菊饮，然后加上 三个辅助，扶正、透窍和分利二便。这样你治疗风热感冒，细菌性感冒， 中医会有明显的疗效。 诊断：诊为急性支气管炎。 脉按： 清代温病专家叶天士云：“温邪上受，首先犯肺”。中年李左夜间汗出 当风，感受温邪，风热袭肺，咳痰黄粘难咯。咳甚胸痛，发热 39℃。怕风 ，咽干口渴，汗出热羁，舌苔薄黄，脉来弦紧。清解温邪，首当治肺，辛凉 解表立法，宗《温病条辨》：银翘散化裁。 处方： 金银花 10g 净连翘 10g 白扁豆 10g 白菊花 10g